【人身保护令】人身保护令申请书样本

　　钟涛律师指出，随着反家庭暴力条例的出台，在离婚案件中，申请人身保护令的越来越多，法院对此也是开始准许了，钟涛律师指出提出人身安全保护措施申请的时间，可以在离婚诉讼提起之前、诉讼过程中或者诉讼终结后的6个月内提出。诉前提出申请的，当事人应当在人民法院签发人身保护裁定之后15日之内提出离婚诉讼。逾期没有提出离婚诉讼的，人身安全保护裁定自动失效。

申请人身安全保护措施的证据，可以是伤照、报警证明、证人证言、社会机构的相关记录或证明、加害人保证书、加害人带有威胁内容的手机短信等。

人身保护令申请书样本

申 请 人：xxx，女，汉族，xxx年xxx月xxx日出生，住xxx市xxx，身份证编号：xxx，电话：135xxx。

被申请人：xxx，男，汉族，xxx年**月xxx日出生，住xxx市xxx，身份证编号：xxx，电话：138xxx。

申请事项：请求人民法院依法签发人身保护令

1．禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属；

2．禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。

事实与理由

xxx申请人与申请人告于1998年认识并确立恋爱关系，2001年xxx日在长宁区民政局登记结婚，结婚证号为“沪xxx号”，并于2001年12月15日生育一子，名叫xxx。2016年4月7日，被申请人在面对申请人关于第三者的质问时，竟然对申请人实施家庭暴力，对申请人进行殴打，致申请人左手拇指、中指挫伤、肿痛。有医院病历为证。

2016年5月21日凌晨2点，申请人在被告手机内发现其他女人的裸照后，被申请人恼羞成怒，殴打伤害申请人，导致申请人左手小指中节基底部撕脱骨折，经上海市东方医院司法鉴定所鉴定，构成轻微伤，上海市公安局浦东分局依法对被申请人做出行政处罚决定。

申请人依法向人民法院申请上述人身保护令。请依法审查批准！

此致

浦东新区人民法院

                                     申请人：

                                  年 月 日

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